*** Voorinschrijving Start to run ***

Naam:

Voornaam:

Adres:

bus:

Woonplaats:

Nationaliteit:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Telefoon:

Niet verplicht

GSM:

Niet verplicht

E-mail:

Geslacht:

Man Vrouw

Ja, ik wens op de hoogte te blijven van toekomstige run organisaties en activiteiten.

Ja, ik wens op eigen verantwoordelijkheid deel te nemen aan het project 'Start to Run' en verklaar in goede gezondheid te zijn.

Ik neem deel aan:

Senioren Start to Run (50+ enkel tijdens ochtendcursus)
van 0 naar 5 km (start to run)
van 5 naar 10 km (gevorderden): ongeveer 25' kunnen lopen
5 km niveau behouden: ongeveer 25' kunnen lopen
10 km niveau behouden: ongeveer 55' kunnen lopen
wedstrijdvoorbereiding (tot 10km): ongeveer 55' kunnen lopen
wedstrijdvoorbereiding (boven 10km): langer dan 60' kunnen lopen

En kies voor:

de avondcursus te Herenthout die start op maandag 20 september om 19u00,
de ochtendcursus te Herenthout die start op woensdag 22 september om 9u00,
de ochtendcursus te Grobbendonk die start op maandag 20 september om 9u00,

Ik betaal € 25,00 voor een lessenreeks.
Uitsluitend contante betaling op de eerste lesdag - de inschrijving is pas definitief na betaling van het cursusgeld.

Ik ben reeds lid van afdeling

Ik ga akkoord met deze inschrijving.

De hierboven vermelde gegevens worden verzameld met de bedoeling de Start To Run aktie te organiseren en te beheren.
De kandidaat sporter heeft recht op raadpleging en verbetering van deze gegevens.